Правомерно ли открытие ЭЛН первично дистанционно?
Добрый день. Подрабатываю врачом- терапевтом в частной клинике. Работодатель записывает первично пациентов на онлайн- консультации для открытия больничных листов. Насколько мне известно, с мая 2025 года произошли изменения в ведении телемедицинских консультациях: нельзя первично онлайн выставлять диагноз, нельзя назначать лечение, только рекомендации, платформы для ведения консультаций должны быть защищены и зарегистрированы на территории РФ. Насколько правомерно в этих ситуациях будет открытие ЭЛН дистанционно первично( с учетом, что должен выставляться код диагноза)? Имеет ли право работодатель направлять ко мне подобных пациентов? Или ЭЛН должен оформляться в 2025м году лишь с очным присутствием пациента и проведением полного осмотра?
Дата: 24.06.2025 02:46
Нам важно знать ваше мнение. Оставьте отзыв о нашем сервисе
Здравствуйте, Эльнара
Исходя из действующих Приказов Минздрава и Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ о здоровье) организация первичного онлайн-открытия электронных листков нетрудоспособности (ЭЛН) дистанционно не соответствует действующим законам. Ваши опасения обоснованы.
1. Правомерность первичного дистанционного открытия ЭЛН и выставления диагноза:
Закон однозначно указывает, что формирование (выдача) и продление листка нетрудоспособности осуществляется только после осмотра гражданина медицинским работником и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте пациента (ПРИКАЗ Минздрава РФ от 23 ноября 2021 г. N 1089н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УСЛОВИЙ И ПОРЯДКА ФОРМИРОВАНИЯ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА ст. 9 – далее приказ Минздрава об ЭЛН). Это ключевое требование для любого больничного листа, включая первичный.
Что касается телемедицинских технологий, ФЗ о здоровье и Приказ Минздрава России N 965н "Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" (далее Приказ Минздрава о телемедицине) устанавливают следующие правила:
- Диагноз и назначение первичного лечения дистанционно не осуществляются. При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащий врач может осуществлять коррекцию ранее назначенного пациенту лечения, в том числе формирование рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа, при условии установления лечащим врачом диагноза и назначения лечения по данному обращению на очном приеме (осмотре, консультации) (ст. 47 Приказа Минздрава о телемедицине).
- В случае обращения пациента без предварительного установления диагноза и назначения лечения на очном приеме, медицинское заключение, полученное по результатам телемедицинской консультации, может содержать рекомендации пациенту или его законному представителю о необходимости проведения предварительных обследований в случае принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации) (ст. 49 Приказа Минздрава о телемедицине).
- Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента также назначается лечащим врачом по результатам очного приема (осмотра, консультации) и установления диагноза заболевания (ст. 51 Приказа Минздрава о телемедицине).
Поскольку открытие больничного листа предполагает установление диагноза (для ЭЛН автоматически указывается код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ст. 48 Приказа Минздрава об ЭЛН), а первичная постановка диагноза и назначение лечения дистанционно не допускаются, то первичное открытие ЭЛН дистанционно неправомерно. Требование об очном осмотре для формирования больничного листа является основополагающим (ст. 9 Приказа Минздрава об ЭЛН).
2. Имеет ли право работодатель направлять таких пациентов:
Работодатель, направляя пациентов на первичные онлайн-консультации с целью открытия больничного листа, по сути, вынуждает медицинскую организацию нарушать установленный порядок выдачи листков нетрудоспособности. Медицинская организация, имеющая лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, обязана выдавать больничные листы после очного осмотра.
3. Требования к платформам для телемедицинских консультаций:
Источники подтверждают, что телемедицинские технологии должны применяться с использованием:
- Единой системы идентификации и аутентификации (для идентификации участников) (ст. 7 Приказа Минздрава о телемедицине, ч. 2 статьи 36.2 ФЗ о здоровье).
- Медицинские работники, оказывающие медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий, должны быть внесены в Федеральный регистр медицинских работников, а медицинские организации — в Федеральный реестр медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ст. 54 Приказа Минздрава об ЭЛН; ст. 10 Приказа Минздрава о телемедицине).
- Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, либо государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, либо медицинских информационных систем медицинской организации, либо иных информационных систем (ст. 10 Приказа Минздрава о телемедицине).
- Информация, полученная в результате телемедицинских консультаций, подлежит документированию и хранению в электронной медицинской карте пациента с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника (ст. 57 Приказа Минздрава о телемедицине; Статья 36.2 ФЗ о здоровье).
Таким образом, даже если используются защищенные платформы, первичное открытие больничного листа дистанционно является нарушением установленного порядка, так как ключевым остается требование об очном осмотре для данных действий.
Артур Дыханов, Спасибо за ответ! А можно уточнить момент по этому изменению? "В соответствии с Приказом Минздрава России от 4 февраля 2022 г. № 57н листки нетрудоспособности могут быть оформлены без посещения медицинской организации пациентам с диагнозом новой коронавирусной инфекции, признаками или подтвержденным диагнозом ОРВИ или гриппа, состояние которых позволяет наблюдаться на дому. В первом случае диагноз может быть подтвержден положительном результатом исследования, проведенного с использованием зарегистрированных в России медицинских изделий.
Документ предусматривает в том числе закрытие листков нетрудоспособности в дистанционном формате – для этого врачом (фельдшером) организуется консультация в онлайн-формате, в ходе которой подтверждается возможность осуществления выписки пациента. Больничный может быть оформлен сроком на семь дней."
То есть, насколько я понимаю, на данный момент это изменение в приказе неактуально и пациентам с орви также нельзя открывать ЭЛН, как ранее?
Эльнара, Ваше понимание верно отчасти. Давайте разберем подробнее:
1. Что предусматривал Приказ № 57н:
Приказ Минздрава России от 4 февраля 2022 г. № 57н внес изменения во временный порядок организации работы медицинских организаций, утвержденный Приказом Минздрава России от 19 марта 2020 г. № 198н, в целях профилактики и снижения рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-191.... (далее Приказ Минздрава о ЭЛН при короновирусе).
В частности, он позволял медицинским организациям:
- Организовывать формирование листков нетрудоспособности (ЭЛН) без посещения медицинской организации пациентам с диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, а также пациентам с признаками или подтвержденным диагнозом острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), гриппа, состояние которых позволяет наблюдаться на дому (ст. 12).
- Диагноз мог быть подтвержден по результатам дистанционной консультации (телемедицинских технологий, аудиозвонка или видеозвонка)
Оформлять ЭЛН сроком до 7 календарных дней по результатам такой дистанционной консультации (ст. 3).
- Закрывать ЭЛН также дистанционным способом (без очного приема врача) не ранее 7 календарных дней со дня их формирования, при выздоровлении и отсутствии симптомов (для COVID-19 – без обязательного отрицательного теста, для ОРВИ и гриппа – при подтверждении возможности по результатам дистанционной консультации) (ст. 3).
2. Срок действия данных положений: Самый важный момент заключается в том, что Приказ № 57н прямо указывал на временный характер этих норм. Пункт 8 Приказа № 57н устанавливал, что "Подпункт 1.9 пункта 1, подпункты 2.19 и 2.27 пункта 2 приложения N 3 к настоящему приказу, абзац первый графы "Тактика ведения" пункта 1 приложения N 4 к настоящему приказу, подпункт 4.7 пункта 4 и подпункт 7.4. 1 пункта 7 приложения N 18 к настоящему приказу действуют до 15 марта 2022 г. и уже неактуальны.
Поэтому, на текущий момент, согласно имеющимся источникам, основным регулирующим документом является Приказ Минздрава России от 23 ноября 2021 г. N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа…»